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五苓散的临床应用与药学监护

2021-05-14     来源:药物治疗     作者:左姿     阅读量:203

文/左姿 湖南中医药大学第二附属医院药学部主管药师

审校/何颖 天津中医药大学第二附属医院药学部副主任药师

专家 左姿
主管中药师
湖南中医药大学第二附属医院药剂科
专业方向
中药学
社会任职
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     【组成】猪苓十八铢,去皮;泽泻一两六铢;白术十八铢;茯苓十八铢;桂枝半两,去皮 
     【用法】上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息[1]
     【功效】利水渗湿,温阳化气。
     【主治】膀胱气化不利之蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐。或脐下动悸,吐涎沫而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻。舌苔白,脉浮或浮数。
     【方解】[2]方中重用泽泻为君,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗,增强其利水渗湿之力。佐以白术健脾以运化水湿。又佐以桂枝温阳化气以助利水,解表散邪以祛表邪。诸药相伍,甘淡渗利为主,佐以温阳化气,使水湿之邪从小便而去。
     【临床用药思考】
      1、五苓散在不同方书中记载不同,如《御药院方》泽泻(锉,二十五两) 猪苓(去皮,一十五两) 桂(去粗皮,一十两) 茯苓(去皮,二十五两) 白术(去芦头,一十五两);《太平惠民和剂局方》泽泻(二十五两) 白术 猪苓(去皮) 赤茯苓(去皮,各十五两) 肉桂(去粗皮,十两);《普济本事方》猪苓(去黑皮,一两半) 泽泻(二两半) 白术(一两半) 白茯苓(去皮,一两半) 桂(一两,去粗皮,不见火);《世医得效方》泽泻(二两半) 桂心(一两) 猪苓(去皮) 赤茯苓(去皮) 白术(去芦。各一两半);《奇效良方》泽泻(二两半) 猪苓(去皮) 白茯苓 白术(各一两半) 官桂(去皮,一两);《医学心悟》茯苓(三钱) 猪苓 泽泻(各八分) 桂枝(一钱) 白术(一钱五分)。关于《伤寒论》中“桂枝(去皮)”究竟为现代之桂枝还是肉桂,历代学者有不同见解。但就二者性味、功效而言,桂枝气薄偏于走上走外,辛温发散,长于辛温解表,开通腠理,能使气化行而津液布;肉桂味厚偏于走下走里,纯阳温通,善于温肾助阳,温阳化气,行水化饮,使小便利而水饮消。故对于五苓散中的“桂”,若寒邪束表,气不化津,气化不利者,当用桂枝;若阳气不足,水饮停蓄津液不布者,当用肉桂。但值得说明的是,桂枝可作肉桂温阳之用,而肉桂难以代桂枝发汗之能[3]
     
2、临床上常用的白术炮制品有生白术、炒白术(包括麸炒和土炒)及焦白术。生白术以燥湿健脾,利水消肿为主,用于痰饮、水肿以及风湿痹痛等症。炒白术补气健脾力强,用于脾虚食少,泄泻便溏等症。焦白术长于健脾止泻。考虑五苓散主要取白术健脾利水之功效,建议选用生白术。
     
3、仲景原方重用泽泻,轻用桂枝,猪苓、白术、茯苓用量居中。然而,现代临床医家常根据病机的不同,灵活调整五苓散的比例。如傅元谋教授指出:“若属膀胱气化不利,水液不布,蓄于下焦者,五苓散中应重用猪苓与泽泻,轻用桂枝、茯苓,白术用量居中;若属津液内停,脾不转输者,则重用桂枝、茯苓,轻用泽泻、猪苓,白术用量居中;若属津液不足,兼有输布障碍者,则应重用白术、茯苓,轻用泽泻、猪苓,桂枝用量则居中”[4]
     
4、古人认为:“散者散也,去急病用之;汤者荡也,去大病用之”。本方原为散剂,以白饮(米汤)调和服用,每日三次,服药后需多喝热水,以使汗出。现临床常用汤剂,但何种剂型疗效更佳,有待进一步研究。
     【用药监护要点】
     
1、尽管五苓散对血钾具有双向调节作用,但其与呋噻米同用时短期内仍有发生低钾血症的可能[5]。建议五苓散与利尿剂联合治疗期间,常规监测电解质水平。
     
2、中病即止,不宜长时间服用,避免利水过多而伤阴。
     
3、如属于阴虚内热或津液亏耗燥渴者,不宜服用。
     【患者用药教育】
     
1、煎服法:本方原为散剂,以白饮(米汤)调和服用,每日三次,服药后需多喝热水,以使汗出。现临床常用汤剂,可分三次偏热服,对于部分“水入即吐”的患者,可浓煎药汁,少量频服。
     
2、服药调护:服药后忌食冰冷食物、饮料,少食油腻、辛辣食物以及戒酒等。 
     【经方原条文梳理】
      辨太阳病脉证并治中
      第
71条太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
      第
72条发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
      第
73条伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
      第
74条中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
      辨太阳病脉证并治下
      第
141条 病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
      第
156条 本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。
      辨阳明病脉证并治
      第
244条太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
      辨霍乱病脉证并治
      第
386条 霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。
    【现代临床应用】
      整理汇总近五年核心期刊收录桂枝汤的临床应用情况如下[6-8]
     
1、泌尿系统:五苓散对尿频和尿闭均具有治疗作用。同时对脓毒症引起的急性肾损伤、慢性肾炎肾功能不全、肾病水肿亦有明确的临床疗效。
     
2、神经系统:研究表明五苓散可消除脑水肿,并能改善痰浊中阻型梅尼埃病患者的症状。
     
3、消化系统:五苓散类方可用于腹泻型肠易激综合征、多种病毒性肝炎、肝源性腹水的治疗及酒精性脂肪性肝炎的预防。同时茵陈五苓散亦可减轻梗阻性黄疸术后炎症损伤,并对新生儿黄疸的治疗疗效确切。
     
4、呼吸系统:研究发现五苓散对慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺心病心衰的治疗效果显著。
     
5、心血管系统:五苓散在慢性心力衰竭、高血压的治疗上有一定的优势。
     
6、眼科:五苓散可用于治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变,提高患者视力。
     
7、皮肤科:五苓散治疗慢性湿疹、小儿丘疹性荨麻疹、带状疱疹效果显著。
     
8、下肢疾患:五苓散可用于治疗类风湿性关节炎,并能改善服用钙离子通道拮抗剂导致的踝关节水肿。
     
9、骨折:五苓散可改善骨折患者疼痛程度,降低肿胀程度评分。
     
10、其他:五苓散可用于治疗痛风及肿瘤引起的胸水、腹水、肢体水肿等。
     【现代药理研究】
      现代研究表明,五苓散及其有效成分具有降血压、降血糖、降血脂、抗动脉粥样硬化、预防酒精性肝硬化等多种药理作用[9]。此外,五苓散对实验动物的尿液呈现双向调节作用,心钠素可能是其对尿量调节的物质基础[10]

参考文献:
[1]李培生.《伤寒论讲义》[M].上海科学技术出版社.19855月第1版.
[2]邓中甲.方剂学[M].中国中医药出版社.20131月第1版.
[3]李珊珊,吴晶晶,丁舸.试论五苓散中桂枝的作用[J].江西中医药,
2014,12(45):7-8.
[4]蒋萃,张琦,吴均华,等.基于数据挖掘技术的五苓散用药规律探微[J]. 辽宁中医杂志,2014,08(41):1571-1574.
[5]王凌芬,王占启,李红彦,等.五苓散治疗尿毒症中电解质紊乱的疗效观察[J].河北中医药学报,2007(03):19-20.
[6]陈梓洋,崔亚运,陈鹏兰,等.五苓散及其类方治疗肝病研究进展[J].中西医结合肝病杂志,2020,30(06):568-570+573.
[7]杨振芳,闫伟,王敏,等.五苓散临床研究进展[J].辽宁中医杂志,2021,48(03):206-209.
[8]谢庆,韩智云,冮顺奎.经方辨治痛风研究进展[J].风湿病与关节炎,2018,7(08):77-80.
[9]于海洋,王有鹏,赵志成.五苓散在儿科疾病中的应用研究进展[J].河北中医,2018,40(05):797-800.
[10]王元飞,刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J].环球中医药,2010,3(01):70-72.

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