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白虎汤的临床应用和药学监护

2021-03-31     来源:药物治疗     阅读量:249
文/张静 北京市羊坊店医院药剂科主管中药师。审校/柳芳 中日友好医院药学部主管药师;何颖 天津中医药大学第二附属医院药学部副主任药师
专家 张静
主管中药师
北京市羊坊店医院药剂科
专业方向
临床药学
社会任职
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     【组成】知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两(炙),粳米六合[1]
      
【用法】上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓。温服一升,日三服。 
     【功效】清热生津。
     【主治】气分热盛证。壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力或滑数。
     【方解】参照邓中甲主编的《方剂学》
[2],认为本方原为治阳明经证的主方,后世温病学家又以此为治气分热盛的代表方剂。凡伤寒化热内传阳明之经,或温邪由卫及气,皆能出现本证。里热炽盛,故壮热不恶寒;胃热津伤,乃见烦渴引饮;里热蒸腾,逼津外泄,则汗出;脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛,但未致阳明腑实,故不宜攻下;热盛津伤,又不能苦寒直折。惟以清热生津法最宜。
      方中君药生石膏,辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热。臣药知母,苦寒质润,一以助石膏清肺胃之热,一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用,可增强清热生津之功。佐以粳米、炙甘草益胃生津,亦可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配,共奏清热生津,止渴除烦之功,使其热清津复诸症自解。
     【临床用药思考】
      1、石膏的炮制品包括生石膏、煅石膏。生石膏辛甘、大寒,长于清热泻火,除烦止渴,常内服治疗外感热病、高热烦渴、肺热咳嗽、胃火亢盛之头痛牙痛;煅石膏寒凉之性大减,兼具涩味,有收湿、生肌、敛疮、止血之功,常外用治疗溃疡不敛、湿疹瘙痒、水火烫伤、外伤出血。考虑白虎汤具有清热生津之功效,处方宜选择使用生石膏。
     
2、知母的炮制品包括生知母、盐知母、炒知母、麸炒知母、酒知母。临床常用生知母、盐知母及炒知母,其中生知母味苦甘,性寒质润,苦寒能清热泻火除烦,甘寒能生津润燥止渴;盐知母可引药下行,入肾经,能增强益肾滋阴降火之功效,多用于虚火上炎所致之骨蒸潮热、盗汗遗精之证;炒知母缓和苦寒之性,适用于脾胃虚弱者。考虑白虎汤为治疗阳明气分热盛证的基础方,宜使用生知母,但需结合四诊合参以个体化的辨证施治。
     
3、甘草的炮制品包括生甘草、炙甘草。生甘草作用趋势为向下走行,而炙甘草向中心聚集。原方中“甘草二两(炙)”,此处的“炙”,多为烘干之意,现在市面的炙甘草多为蜜汁炙。除具补益心气之功效外,炙甘草可将药力直达中焦病位,以助脾胃抵御外邪。考虑白虎汤之功效定位于中焦脾土,并防石膏、知母苦寒伤中之弊,故处方选择炙甘草为宜。
      4、方中使用粳米取水谷之精以生胃津、养胃气,而籼米、糯米均不如粳米能够养胃气,但可用生怀山药代替
[3-5],亦取其药液粘稠之特性,增加石膏溶解度,使全方得以发挥最佳药效。
     【用药监护要点】 
     
1、以身大热,汗大出,口大渴,脉洪大者为辨证要点,常用于急重症患者。注意监护发热、汗出、口渴等临床症状是否缓解,并于缓解后立即停止服用。
     
2、生石膏为君药,原方中用量最大(一般日剂量30g以上,可加至90-120g),宜与诸药同煎;石膏与知母相须为用,原方中其使用比率约为3:1
     
3、诸亡血虚及老年人慎服。
     
4、服用后易伤脾胃之阳,而引起呕吐、下利、腹痛等中焦脾胃虚寒证。故注意监护患者消化道症状。
     
5、临床应用时需要注意中西药联用的相互作用,加强用药监护,具体如下[6]:石膏的主要化学成分为CaSO4的水合物, Ca2+可与四环素类抗生素形成络合物,导致其不易被胃肠道吸收,血药浓度下降,疗效减弱;可与左旋多巴分子结构中所含2个游离酚羟基形成络合物,降低其生物利用度,影响疗效;与洋地黄类联用会使其毒性增强,可引起心律失常和传导阻滞。
      知母的主要有效成分为苷类,维生素、胃蛋白酶使苷类分解成苷元和糖,从而影响知母的疗效。
      甘草的主要成分甘草酸和甘草次酸有肾上腺皮质激素样作用,故长期或大量使用时需加强监护。甘草与多种西药联用产生相互作用。如:与排钾利尿药、强心苷类药物合用,甘草可引起水钠潴留,使尿钾排泄增多,从而造成低钾血症,增强
Na+-K+-ATP酶的阻断作用,使心脏对强心苷的敏感性增强,易诱发强心苷中毒;与阿司匹林等非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)合用,甘草的糖皮质激素样作用可使胃酸分泌增多、胃黏液分泌减少,NSAIDs对胃黏膜有刺激性,联用时易诱发或加重溃疡症状;与经肝脏代谢药物合用,生甘草为肝药酶诱导剂,对经肝脏代谢药物的药效可产生影响;与利血平合用,甘草次酸可降低利血平的生物利用度,也能拮抗其降压作用;与磺胺类药物合用,大剂量甘草可使尿液呈弱酸性,使磺胺类药物在泌尿道形成结晶,增加其对肾脏的损害;与茶碱类药物合用,甘草有皮质激素样作用,联用会增加心悸、心律失常等不良反应。
     【患者用药教育】 
      1、煎服法:水煎服。浸泡时间为45min,以水一斗(约
2000ml),煮米熟汤成,最佳煎煮时间为27-30min,煎煮2[7-8],煎后去药渣,合并药液为一日总服药量。温服1升(200ml),每日三服。服至临床症状缓解后即止,以防过服苦寒药伤及脾胃[1]。 
      2、服药调护:服药后避风,不宜食用油腻、辛辣食物以及饮酒等。 
     【经方原条文梳理】
     《伤寒论∙辨太阳病脉证并治》第176
[1,2]:“伤寒,脉浮滑,以此表有热,里有寒,白虎汤主之。”
     《伤寒论∙辨阳明病脉证并治》第
219[1,9]:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”
     《伤寒论∙辨厥阴病脉证并治》第
350[1,2]:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”
     【现代临床应用】 
      通过整理汇总相关文献
[10-20]和书籍[2],白虎汤的临床应用如下 :
      1、解热、抗炎、镇痛:参照邓中甲主编的《方剂学》,白虎汤常用于感染性疾病,如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎、小儿夏季热及风湿性关节炎等属气分热盛者。另有临床研究结果显示白虎汤可用于脓毒症、病毒性感冒发热、恶性肿瘤阴虚发热型癌性(原发性肝癌、肺癌、结肠癌、胰腺癌)原发热、钩端螺旋体病、病毒性脑炎、呼吸道感染、鼻窦炎、病毒性肠炎、扁桃体炎、口腔炎、急性牙源性感染、周围神经性痛、三叉神经痛等的治疗。
     
2、降血糖:有临床研究显示白虎汤及白虎加人参汤均有降血糖作用,单味知母与人参都有降血糖作用,当石膏与知母同用,或石膏、知母、人参同用,则降糖作用更加显著。人参白虎汤可降低2型糖尿病患者的血糖、血脂,改善血液流变性。
     
3、其他:白虎汤可用于治疗皮肤病(银屑病、麻疹见形期等)、改善脑功能、治疗精神病食欲亢进及免疫功能等的调节治疗。
     【现代药理研究】
      通过整理汇总收录白虎汤的药理学研究,具体内容如下:
     
1、解热
      白虎汤可能是通过抑制致热性细胞因子的释放,调节细胞因子间的失衡和机体免疫功能而发挥其解热的作用
[21]。其解热的药理作用与石膏中的Ca2 +、知母中的芒果苷和知母皂苷AIII及甘草中的甘草酸等有效成分及其药物配伍有关[22-26]
     
2、抗菌、抗炎
      研究结果显示
[27,28],白虎汤具有体内抗菌、抗炎作用。其效果与氢化可的松琥珀酸钠相当,且具有低毒、不良反应小、应用灵活等优势,可避免长期应用糖皮质激素可能引起的一系列不良反应[29]。其抗菌、抗炎的药理作用与知母中的芒果苷、甾体皂苷及知母多糖和甘草中的甘草酸及甘草酸盐的有效成分有关[30-33]
     
3、降血糖
      文献报道有动物实验研究发现
[10],人参白虎汤能明显降低糖尿病大鼠的血糖、胆固醇、甘油三酯含量,升高高密度脂蛋白含量,改善糖耐量,增强糖尿病大鼠Ins敏感性,具有较好的降糖和抗氧化作用。
     
4、提高免疫力
      有研究报道
[34],白虎汤可降低脓毒症患者炎症因子水平,对器官功能有保护作用。同时白虎汤降低患者出现免疫麻痹风险,增强宿主免疫力,进而更有效地清除原发性感染,改善临床结局。其提高免疫力的药理作用与石膏中的Ca2+微量元素与知母中的芒果苷等有效成分有关。
     
5、改善脑功能
      一项根据老年性痴呆患者脑细胞存在炎症反应的特性用白虎汤加减治疗阿尔茨海默症(Alzheimer disease,AD)的研究结果显示[35-39],白虎汤能增强学习记忆能力,在失语失认、阅读书写障碍等方面具有明显改善,其改善脑功能的药理作用主要与知母中的甾体总皂苷、皂苷元及芒果苷的有效成分有关。

参考文献:
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