首页 > 中药专栏 > 桂枝汤的临床应用与药学监护

桂枝汤的临床应用与药学监护

2021-03-29     来源:药物治疗     阅读量:285
文/蓝鲜艳 柳州市中医医院药学部主管中药师;柳芳 中日友好医院药学部主管药师。审校/何颖 天津中医药大学第二附属医院药学部副主任药师
专家 蓝鲜艳
主管中药师
柳州市中医医院药学部
专业方向
临床中药学、中药在临床合理应用监测
社会任职
中国抗癌协会康复会专业中西医结合肿瘤分会委员;广西中医药学会中药学分会委员
其他文章

     【组成】桂枝三两,去皮;芍药三两;甘草二两,炙;生姜三两,切;大枣十二枚,擘。
     【用法】上五味,㕮咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身微似有汗者佳,不可令大汗如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,服后小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病症犹在者,更作服。若汗不出者,乃服二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
     【功效】解肌发表,调和营卫。
     【主治】外感风寒表虚证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。
     【方解】参照邓中甲主编的《方剂学》[2],认为本方主治证为外感风寒,营卫不和所致。外感风邪,风性疏泄,卫气因之失其固护之性,“阳强而不能密”,不能固护营阴,致令营阴不能内守而外泄,故恶风发热、汗出头痛、脉浮缓等;邪气郁滞,肺胃失和,则鼻鸣干呕。风寒在表,应辛温发散以解表,但本方证属表虚,腠理不固,故当解肌发表,调和营卫,即祛邪扶正兼顾为治。方中桂枝为君,助卫阳,通经络,解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣,益阴敛营,敛固外泄之营阴。桂芍等量合用,寓意有三:一为针对卫强营弱,体现营卫同治,邪正兼顾;二为相辅相成,桂枝得芍药,使汗而有源,芍药得桂枝,则湿而能化;三为相制相成,散中有收,汗中寓补。此为本方外可解肌发表,内调营卫、阴阳的基本结构。生姜辛温,既助桂枝辛散表邪,又兼和胃止呕;大枣甘平,既能益气补中,又可滋脾生津。姜枣相配,是为补脾和胃、调和营卫的常用组合,共为佐药。甘草为使药,与桂枝相配辛甘化阳,助阳实卫,有助于抵抗外邪,与白芍相配酸甘化阴,加强敛阴和营之功;与姜、枣相配,和中化生营卫。
     【临床用药思考】
      1、芍药有赤芍、白芍之分,考虑桂枝汤主要取芍药益阴和营的功效,建议选用白芍。
     
2、甘草有生甘草和炙甘草之分,现在市面的炙甘草多为蜜汁甘草,可补中缓急,但多用恐助湿壅气,令人中满。方中已用大枣,如选用炙甘草,需注意用量。另原方中“甘草二两 炙”,此时的炙,并非蜜炙,多为烘干之意。
      3、近些年来,对于《伤寒论》中“桂枝”的药用部位有着诸多争论。赵艺涵等学者[3]经由医方与同时代本草著作互参,认为未经宋臣校勘的医方中多以桂、桂心作为药名,宋以前桂类药物的药用部位是嫩枝的可能性较低,多为削去栓皮层的干皮或嫩枝皮;柴瑞霁[4]研究报道《伤寒论》中桂枝去皮应是去其桂树树干或粗枝皮上虚软甲错之枯皮,认为《伤寒论》中的桂枝基本等同于现代用的肉桂。
     【用药监护要点】
      1、方中桂枝和芍药的用量为1:1
      2、大枣用时注意破开。
     
3、中病即止,避免“过汗”的发生。
     
4、白芍用量20-50g能通便,随用量增大,可导致稀便、便量增多,纳差,轻度腹痛等消化系统反应,另外,服用白芍后可能引起喘憋、荨麻疹等过敏症状,注意监测[6]
     
5、由于甘草具有雌激素样和糖皮质激素样作用、并可引发假性醛固酮增多症,表现为女性非哺乳期泌乳、发育期患儿乳腺发育,血糖升高,高血压、低血钾、肾小管功能障碍、水肿、肌肉酸痛或麻木等[7],用量较大或者长时间使用时注意监测。
     【患者用药教育】
     
1、煎服法:水煎,浸泡时间30 min,煎煮时间30 min[8],煎后去药渣,温服药液,以全身微微汗出为佳。若服药一剂后,汗出病愈,不用再服药;若服药后不出汗,可按以前方法继续服用,仍无汗,可半天服三次。若病重者,日夜服用,并观察疗效。如果症状还在,可以再次服用。如果汗不出,可以服用二三剂。
     
2、服药调护:服药后避风,可喝热稀粥或加盖衣被帮助发汗,不宜食用生冷油腻、辛辣食物以及饮酒等。
     【经方原条文梳理】
      辨太阳病脉证并治法上
      12条 太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
      第
13条 太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
      第
15条 太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者,不可与之。
      第
16条 太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。
      第
17条 若酒客病,不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也。
      第
19条 凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
      第
24条 太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
      第
25条 服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
      辨太阳病脉证并治法中
      第
42条 太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
      第
44条 太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。
      第
45条 太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
      第
53条 病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
      第
54条 病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
      第
56条 伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
      第
57条 伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
      第
91条 伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。
      第
95条 太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。
      辨太阳病脉证并治法下
      第
164条 伤寒,大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
      辨阳明病脉证并治法
      第
234条 阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
      第
240条 病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也;脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。
      辨太阴病脉证并治法
      第
276条 太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
      辨厥阴病脉证并治法
      第
372条 下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
      辨霍乱病脉证并治法
      第
387条 吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
     【现代临床应用】
      整理汇总近五年核心期刊收录桂枝汤的临床应用情况如下
[9-11]
     
1.1感冒、发热  研究显示桂枝汤可用于发热风寒证、血虚发热证、小儿发热性疾病(细菌感染发热、小儿反复呼吸道感染发热、不明原因发热)、小儿风寒感冒等。
     
1.2各种汗证  桂枝汤可广泛应用于汗证的临床治疗,有研究证据表明桂枝汤可用于术后盗汗、自汗证、产后汗证、中风后自汗、经断前后烘汗等诸多类型的汗证。
     
1.3消化系统  研究表明桂枝汤在胃肠神经官能症、肠易激综合征、功能性消化不良等消化系统疾病的临床疗效确切。
     
1.4呼吸系统  桂枝汤在治疗支气管哮喘缓解期、支气管哮喘中,临床疗效显著。
     
1.5神经系统 桂枝汤在神经系统疾病中不宁腿综合征、脑卒中后肩手综合征有优势。
     
1.6心脏自主神经病变  桂枝汤加减能显著改善糖尿病心脏自主神经病变患者的临床症状,改善炎症状态,纠正心脏自主神经失衡。
     
1.7耳鼻喉及眼科 桂枝汤在耳鼻喉疾患应用甚广,临床研究显示桂枝汤可广泛应用于过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎等疾病的治疗,且疗效确切。
     
1.8皮肤科 桂枝汤应用于皮肤科治疗的优势疾病主要有慢性荨麻疹、慢性湿疹、老年性瘙痒、银屑病等。
     
1.9骨关节 桂枝汤在退行性骨关节病、急性痛风性关节炎的疗效明显,可显著缓解临床症状。
     
2.0心系疾病  桂枝汤及其系列在治疗冠心病、心衰病、心率失常、高血压病、抑郁症等疾病疗效显著。
     
2.1其它  桂枝汤用于顽固性失眠症、空调病、慢性疲劳综合征等疾病均有治疗作用。
     【现代药理研究】
      现代药理研究表明桂枝汤具有体温双向调节、胃肠运动双向调节、抗炎、抗菌、抗病毒、促汗腺分泌、降血糖血压、保护心脏等作用。

参考文献:
[1]熊曼琪.《伤寒论》
[M].人民卫生出版社.20196月第2版.
[2]孙洪胜,全世建.中药临床方剂学[M].人民卫生出版社.20169月.
[3]赵艺涵,屈会化,赵琰.宋以前《伤寒论》中“桂枝”名实考[J].环球中医药,2016,08(9):957-960.
[4] 柴瑞霁.《伤寒论》桂枝“去皮”解惑
[J].吉林中医药,1990,02:45.
[5] 王法昌.白芍过敏一例报告[J].山东中医学院学报,1980,02(29):68-69
[6]邸莎,赵林华,杨映映,等.白芍的临床应用及其用量探究[J].环球中医药,2019,02(12):266-269.
[7]武媛媛,顾坤,高茜茜,等.甘草类制剂不良反应及其机制研究进展[J].药物评价研究,2018,07(41):1363-1368.
[8]李梅珍,唐樑,黄玉宇,等.多指标正交实验优选桂枝汤最佳煎煮工艺[J].中华中医药学刊,2014,06(32):1451-1453.
[9]冯博,房玉涛,徐瑞山.桂枝汤的现代临床应用及作用机制研究进展[J].中国中药杂志,2018,12(43):2442-2447.
[10]陈淼,程向前,安冬青.桂枝汤加减及其系列方治疗心系疾病的研究进展[J].中医药导报,2020,16(26):133-136+144.
[11]袁海建,李卫,金建明,等.桂枝汤化学成分、药理作用机制与临床应用研究进展[J]. 中国中药杂志,2017,23(42):4556-4564.

                                                                                            (注:封面图来源于网络,与文章内容无关。)

网友评论