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大陷胸汤的临床应用与药学监护

2021-05-25     来源:药物治疗     作者:加媛     阅读量:160

文/加媛 北京市宣武中医医院药剂科主管药师
审校/何颖 天津中医药大学第二附属医院药学部副主任药师

专家 加媛
主管药师
北京市宣武中医医院药剂科
专业方向
中药临床药学
社会任职
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     【组成】大黄六两,去皮;芒硝一升;甘遂一钱匕
     【用法】上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
     【功效】泻热逐水。
     【主治】结胸证。心下疼痛,拒按,按之硬,或心下至少腹硬满疼痛而痛不可近,大便秘结,日晡潮热,或短气烦燥,舌上燥而渴,脉沉紧,按之有力。
     【方解】方中以苦寒之甘遂为君药,泻热散结,尤善峻下泄水逐饮,辅以苦寒之大黄荡涤胸腹之邪热;芒硝咸寒,泻热通滞,润燥软坚。二药相须为用,以泻热破积、软坚通滞,共为臣佐药。三药相伍,共奏峻下逐水泻热之功[1]
     【临床用药思考】
      1、以大黄生用取其攻下之猛,去皮则强其攻下之力而用其精华,先煎是缓其烈性防其攻下太过[2]
     
2、本方寒下药与峻下逐水药并用,意在“治上者制宜缓,治下者制宜急”,其旨在急,以攻决为用,故应使用生甘遂末冲服[3]以泻水逐饮,配伍大黄六两、芒硝一升,速取心下之结。
     
3、本方中甘遂为研末冲服,用量为一钱匕。《金匮要略》中大黄甘遂汤中甘遂用量至二两,甘遂半夏汤中甘遂用量为选大者3枚,其用量皆多于大陷胸汤中甘遂用量,但这两个方中的甘遂均为水煎煮,这可能与“凡药生用则气悍, 久煎则气缓”有关[3]。由此可见,《伤寒论》中对甘遂不同组方配伍、不同剂型的应用剂量已有讲究。
     
4、甘遂有生品,也有醋制、甘草制、豆腐制等炮制品,目前市场上多为醋制品,醋制后可减低毒性。用量每次为0.5-1.5g,如外用可适量生品。关于甘草制,目前临床应用较少,主要原因是甘草与甘遂为“反药”,共用恐增加毒性。但有研究表明,甘遂与甘草在某些剂量比例配伍后,增毒和减毒的情况并不一致。如甘遂与甘草配伍比例为1:11:2时,表现毒性作用;而甘遂与甘草2:1组,甘草缓解甘遂的毒副作用。[4]《伤寒论》中更有甘遂半夏汤中甘遂与炙甘草相伍,用以“治留饮脉伏,其人欲自利,利后虽自觉轻快,但心下仍然坚满者。”可见甘草与甘遂相伍自古有之。现代亦有使用甘遂半夏汤治疗胸膜炎、慢性腹泻、增值性肠结核、心包积液、植物神经功能紊乱、肝癌的临床报道[5]。由此看来,甘遂与甘草的配伍需更多深入研究。
     【用药监护要点】
      1、该方药性苦寒,易伤胃气,脾胃虚寒者慎用。
     
2、监护患者临床症状,中病即止,以防过剂伤正。
     
3、不宜与含硫黄、三棱、甘草的方剂或中成药同用。
     
4、甘遂有毒,其中毒反应为腹痛,剧烈腹泻水样便,呈里急后重感;如服量较多,可出现霍乱样米汤状大便,并有恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、血压下降、脱水、呼吸困难、脉搏细弱、体温下降、谵语、发绀等症状,注意加强监护。
     
5、因大黄主要成分为蒽醌类化合物,避免与碱性药物联用,如碳酸氢钠等,蒽醌类化合物在碱性食物或药物作用下,易氧化而降低药效[6]
     
6、大黄含鞣质,不宜与含金属离子西药同用,以免生成沉淀;不宜与酶制剂同用,以免降低酶的活性。
     【患者用药教育】
      1、煎服法:上
3味,以水六升(1200 mL),先煮大黄,取2(400 mL),去滓,溶入芒硝,煮一两沸,冲甘遂末1g,温服一升(200 mL)[4]
      2、服药后调护:服药期间,不宜食用生冷油腻、辛辣食物以及饮酒等。
     【经方原条文梳理】
      辨太阳病脉证并治下
      第134条,太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩)。胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。
      第
135条,伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
      第
136条,伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
      第
137条,太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热(一云,日晡所发心胸大烦)。从心下至少腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
      第
149条,伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,“柴胡证”仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
     【现代临床应用】
      1.急性胰腺炎
     
1.1保留灌肠治疗韩瑞等[7]研究大陷胸汤保留灌肠治疗急性胰腺炎在超声上的疗效体现。选取115例患者作为研究对象,分成对照组和观察组。对照组予西医治疗;观察组大陷胸汤保留灌肠治疗,治疗后均予超声检查,观察在超声上变化。发现大陷胸汤保留灌肠治疗急性胰腺炎临床效果显著,超声上能有一定体现。
     
1.2联合西医常规综合治疗许辅端等[8]观察西医治疗的基础上联合大陷胸汤多途径治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。收集40例重症急性胰腺炎病人随机分成两组:对照组:行西医常规综合治疗。治疗组:在西医常规治疗基础上,加用大陷胸汤口服、灌肠、外敷等多途径治疗。结果显示大陷胸汤多途径治疗重症急性胰腺炎是简单易行、有明显疗效的治疗方法,具有较好的临床推广价值和社会价值。
     
2.急性腹膜炎苏绍勇[9]结合临床实际病例,认为大陷胸汤证所述之病证与现代医学中各种急腹症所致的急性腹膜炎表现最为贴切。所以只要是有急性腹膜炎表现且中医辨证为实证的各种疾病均可应用此方。
     
3.对免疫系统的作用王孝先等[10]经免疫学实验方法发现,大陷胸汤能明显增加小白鼠腹腔巨噬细胞吞噬率和吞噬指数,提示大陷胸汤有提高机体非特异性免疫功能的作用。
     
4.流行性出血热急性肾衰龚岚[11]探讨大陷胸汤高位保留灌肠对流行性出血热(EHF)急性肾衰的治疗作用。将60EHF急性肾衰患者随机分为对照组与实验组,各30例。对照组予以常规治疗,实验组在常规治疗的基础上加用大陷胸汤高位保留灌肠,观察两组患者的疗效。大陷胸汤高位保留灌肠治疗EHF急性肾衰疗效显著,且简便、安全、经济,患者乐于接受,值得在临床推广。
     【现代药理研究】
      现代药理学研究表明大黄主要成分大黄酸及大黄素能促进十二指肠舒张的作用,疏利胆道或共同通道,使胰酶顺利的排入肠腔,减轻胰胆管的阻塞。而且它们能够抑制胰腺腺泡细胞对胰酶的释放,减轻胰腺对自身的消化作用。芒硝主要为硫酸钠,可以刺激肠壁增加其蠕动,使大便易于排出体外。芒硝还能松弛
oddis括约肌,有利胰液排出,从而治疗急性胰腺炎。甘遂可促进肠道蠕动,并产生泻下作用,其抗病毒的能力是通过刺激淋巴细胞的增殖,进而增强杀伤病毒感染细胞的能力而实现的[12]
      大陷胸汤通过其逐水利尿作用可使经腹膜吸收的大量渗液及毒素通过肠道高渗作用吸入肠管中,并从肠道排出体外,从而促进炎证的消退和局限化[13]

参考文献
[1]李冀.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2012:47-48.
[2]李登岭,李瑞锋,李乔.《伤寒论》活用大黄心法[J].河南中医,2020,40(04):493-496.
[3]孙文广,吴修符.《伤寒杂病论》中甘遂应用规律探讨[J].安徽中医学院学报,2013,32(03):6-7.
[4]刘洪,范欣生.甘遂与甘草反药相互作用的网络药理学分析[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(09):186-192.
[5]刘宾,孙宁,王付.甘遂半夏汤的临床应用[J].河南中医,2014,34(12):2297-2298.
[6]党西君,王克穷,张英子,何甜甜,王文敏.王克穷教授参合腹诊应用大陷胸汤临证经验[J].天津中医药,2020,37(09):1043-1046.
[7]韩瑞,谢晴,苏世平.大陷胸汤保留灌肠治疗急性胰腺炎的临床观察[J].中国中医急症,2015,24(04):710-712.
[8]许辅端,丁宪群.联合大陷胸汤多途径治疗重症急性胰腺炎20例报告[J].贵阳中医学院学报,2010,32(02):55-56.
[9]苏绍永.大陷胸汤临床应用体会[J].中医临床研究,2018,10(16):70-72.
[10]王孝先,张红,王俊生.大陷胸汤免疫作用观察[J].新疆中医药,2002,20(4):8-9.
[11]龚岚.大陷胸汤灌肠治疗流行性出血热急性肾衰患者的效果观察[J].当代护士(学术版),2010(10):57-58.
[12]韩晓音,缑慧勇,李合国.大陷胸汤加减联合西医常规治疗急性胰腺炎临床疗效和安全性的Meta分析[J].中医临床研究,2020,12(14):143-148.
[13]苏绍永.大陷胸汤临床应用体会[J].中医临床研究,2018,10(16):70-72.

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