【组成】猪苓十八铢，去皮；泽泻一两六铢；白术十八铢；茯苓十八铢；桂枝半两，去皮　
     【用法】上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息^[1]。
     【功效】利水渗湿，温阳化气。
     【主治】膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐。或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。
     【方解】^[2]方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术健脾以运化水湿。又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。
     【临床用药思考】
      1、五苓散在不同方书中记载不同，如《御药院方》泽泻（锉，二十五两） 猪苓（去皮，一十五两） 桂（去粗皮，一十两） 茯苓（去皮，二十五两） 白术（去芦头，一十五两）；《太平惠民和剂局方》泽泻（二十五两） 白术 猪苓（去皮） 赤茯苓（去皮，各十五两） 肉桂（去粗皮，十两）；《普济本事方》猪苓（去黑皮，一两半） 泽泻（二两半） 白术（一两半） 白茯苓（去皮，一两半） 桂（一两，去粗皮，不见火）；《世医得效方》泽泻（二两半） 桂心（一两） 猪苓（去皮） 赤茯苓（去皮） 白术（去芦。各一两半）；《奇效良方》泽泻（二两半） 猪苓（去皮） 白茯苓 白术（各一两半） 官桂（去皮，一两）；《医学心悟》茯苓（三钱） 猪苓 泽泻（各八分） 桂枝（一钱） 白术（一钱五分）。关于《伤寒论》中“桂枝（去皮）”究竟为现代之桂枝还是肉桂，历代学者有不同见解。但就二者性味、功效而言，桂枝气薄偏于走上走外，辛温发散，长于辛温解表，开通腠理，能使气化行而津液布；肉桂味厚偏于走下走里，纯阳温通，善于温肾助阳，温阳化气，行水化饮，使小便利而水饮消。故对于五苓散中的“桂”，若寒邪束表，气不化津，气化不利者，当用桂枝；若阳气不足，水饮停蓄津液不布者，当用肉桂。但值得说明的是，桂枝可作肉桂温阳之用，而肉桂难以代桂枝发汗之能^[3]。
      2、临床上常用的白术炮制品有生白术、炒白术（包括麸炒和土炒）及焦白术。生白术以燥湿健脾，利水消肿为主，用于痰饮、水肿以及风湿痹痛等症。炒白术补气健脾力强，用于脾虚食少，泄泻便溏等症。焦白术长于健脾止泻。考虑五苓散主要取白术健脾利水之功效，建议选用生白术。
      3、仲景原方重用泽泻，轻用桂枝，猪苓、白术、茯苓用量居中。然而，现代临床医家常根据病机的不同，灵活调整五苓散的比例。如傅元谋教授指出：“若属膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中应重用猪苓与泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术用量居中；若属津液内停，脾不转输者，则重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术用量居中；若属津液不足，兼有输布障碍者，则应重用白术、茯苓，轻用泽泻、猪苓，桂枝用量则居中”^[4]。
      4、古人认为：“散者散也，去急病用之；汤者荡也，去大病用之”。本方原为散剂，以白饮（米汤）调和服用，每日三次，服药后需多喝热水，以使汗出。现临床常用汤剂，但何种剂型疗效更佳，有待进一步研究。
     【用药监护要点】
      1、尽管五苓散对血钾具有双向调节作用，但其与呋噻米同用时短期内仍有发生低钾血症的可能^[5]。建议五苓散与利尿剂联合治疗期间，常规监测电解质水平。
      2、中病即止，不宜长时间服用，避免利水过多而伤阴。
      3、如属于阴虚内热或津液亏耗燥渴者，不宜服用。
     【患者用药教育】
      1、煎服法：本方原为散剂，以白饮（米汤）调和服用，每日三次，服药后需多喝热水，以使汗出。现临床常用汤剂，可分三次偏热服，对于部分“水入即吐”的患者，可浓煎药汁，少量频服。
      2、服药调护：服药后忌食冰冷食物、饮料，少食油腻、辛辣食物以及戒酒等。 
     【经方原条文梳理】
      辨太阳病脉证并治中
      第71条太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
      第72条发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
      第73条伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
      第74条中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
      辨太阳病脉证并治下
      第141条 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
      第156条 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。
      辨阳明病脉证并治
      第244条太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
      辨霍乱病脉证并治
      第386条 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。
    【现代临床应用】
      整理汇总近五年核心期刊收录桂枝汤的临床应用情况如下^[6-8]：
      1、泌尿系统：五苓散对尿频和尿闭均具有治疗作用。同时对脓毒症引起的急性肾损伤、慢性肾炎肾功能不全、肾病水肿亦有明确的临床疗效。
      2、神经系统：研究表明五苓散可消除脑水肿，并能改善痰浊中阻型梅尼埃病患者的症状。
      3、消化系统：五苓散类方可用于腹泻型肠易激综合征、多种病毒性肝炎、肝源性腹水的治疗及酒精性脂肪性肝炎的预防。同时茵陈五苓散亦可减轻梗阻性黄疸术后炎症损伤，并对新生儿黄疸的治疗疗效确切。
      4、呼吸系统：研究发现五苓散对慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肺心病心衰的治疗效果显著。
      5、心血管系统：五苓散在慢性心力衰竭、高血压的治疗上有一定的优势。
      6、眼科：五苓散可用于治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，提高患者视力。
      7、皮肤科：五苓散治疗慢性湿疹、小儿丘疹性荨麻疹、带状疱疹效果显著。
      8、下肢疾患：五苓散可用于治疗类风湿性关节炎，并能改善服用钙离子通道拮抗剂导致的踝关节水肿。
      9、骨折：五苓散可改善骨折患者疼痛程度，降低肿胀程度评分。
      10、其他：五苓散可用于治疗痛风及肿瘤引起的胸水、腹水、肢体水肿等。
     【现代药理研究】
      现代研究表明，五苓散及其有效成分具有降血压、降血糖、降血脂、抗动脉粥样硬化、预防酒精性肝硬化等多种药理作用^[9]。此外，五苓散对实验动物的尿液呈现双向调节作用，心钠素可能是其对尿量调节的物质基础^[10]。

参考文献：
[1]李培生.《伤寒论讲义》[M].上海科学技术出版社.1985年5月第1版.
[2]邓中甲.方剂学[M].中国中医药出版社.2013年1月第1版.
[3]李珊珊,吴晶晶,丁舸.试论五苓散中桂枝的作用[J].江西中医药,2014,12(45):7-8.
[4]蒋萃,张琦,吴均华,等.基于数据挖掘技术的五苓散用药规律探微[J]. 辽宁中医杂志,2014,08(41):1571-1574.
[5]王凌芬,王占启,李红彦,等.五苓散治疗尿毒症中电解质紊乱的疗效观察[J].河北中医药学报,2007(03):19-20.
[6]陈梓洋,崔亚运,陈鹏兰,等.五苓散及其类方治疗肝病研究进展[J].中西医结合肝病杂志,2020,30(06):568-570+573.
[7]杨振芳,闫伟,王敏,等.五苓散临床研究进展[J].辽宁中医杂志,2021,48(03):206-209.
[8]谢庆,韩智云,冮顺奎.经方辨治痛风研究进展[J].风湿病与关节炎,2018,7(08):77-80.
[9]于海洋,王有鹏,赵志成.五苓散在儿科疾病中的应用研究进展[J].河北中医,2018,40(05):797-800.
[10]王元飞,刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J].环球中医药,2010,3(01):70-72.