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【糖肽类抗菌药物】替考拉宁(Teicoplanin、テイコプラニン)

2021-04-19    来源:药物治疗    阅读量:944
编辑/郭冬杰,审校/张相林

      别名:壁霉素、肽可霉素、TEC
      一、剂型/规格:国内外批准上市名称(Approved  Name)批准机构缩写 
     
1. 注射液(200mg)
      他格适、加立信
NMPA;Targocid,TeicomidEMA;テイコプラニン点滴静注用「F、ケミファ、明治、NP、サワイ、日医工、ファイザー、HK、トーワ、テバ」PDMA、注射用タゴシッド200mgPDMA
     
2. 注射液(400mg)
      他格适、加立信
NMPA; Targocid,TeicomidEMAテイコプラニン点滴静注用400mg「F、明治、NP、日医工、トーワ」PDMA
      注:美国FDA官网无该药品信息
[2]
      二、临床应用
      1. 适应症:

     
1.1 用于治疗多种严重的革兰阳性菌感染,包括不能用青霉素类及头孢菌素类抗生素治疗或用上述抗生素治疗失败的严重葡萄球菌感染,或对其他抗生素耐药的葡萄球菌感染[1]。适用于对本品敏感的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)[4]
      2. 用法用量:
     
2.1 成人[1,3,4,5]

适应症                

负荷剂量                

维持剂量                

复杂性皮肤和软组织感染、肺炎、复杂性尿道感染                

12小时静脉或肌肉注射400mg(约相当于6mg/kg体重),给药3                

6mg/kg体重进行静脉注射或肌肉注射,每天一次                

-骨和关节感染                

12小时静脉注射800mg(约相当于12mg/kg体重),给药35                

12mg/kg体重进行静脉注射或肌肉注射,每天一次                

-感染性心内膜炎                

12小时静脉注射800mg(约相当于12mg/kg体重),给药35                

12mg/kg重进行静脉注射或肌肉注射,每天一次                

      骨科手术预防感染:麻醉诱导期单剂量静脉注射400mg
      艰难梭状芽胞杆菌感染相关性腹泻和结肠炎:推荐剂量为
100~200mg,每天2次口服,连续7~14天。
      通常情况首日
400mg或者800mg分两次,之后200mg400mg每日1次。败血症:首日800mg分两次,之后400mg每日1次。
   
  2.2 儿童[1,3,4]
     
a. 新生儿和2月龄以下婴儿:
      负荷剂量:单次
16mg/kg体重,第一天静脉输液。  
      维持剂量:单次
8mg/kg体重,每天1次静脉输液。
     
b. 儿童(2月龄到12岁):
      负荷剂量:每
12小时按10mg/kg体重单次静脉给药,重复给药3次。
      维持剂量:按
6~10mg/kg体重单次静脉给药,每天一次。 
     
2.3 肾功能不全的成人和老年患者:
      初始未要求调整剂量,直到治疗第
4天,在治疗第4天后应调整剂量,使血清谷浓度维持在至少10mg/L[1,3,4]
      治疗第4天后:
     
a. 轻度和中度肾功能不全(肌酐清除率30~80mL/min[1,3];肌酐清除率40~60mL/min[4])患者:维持剂量减半,即:剂量不变,每2天一次给药;或剂量减半,每日一次给药。
     
b. 重度肾功能不全患者(肌酐清除率小于30mL/min[1,3];肌酐清除率10~40mL/min[4])和血液透析患者:剂量减为常规推荐剂量的三分之一,即:剂量不变,每3天一次给药;或剂量减至1/3,每日一次给药。
     
c. 肌酐清除率≤10mL/min[4],剂量不变,每5天一次给药;或剂量减至1/5,每日一次给药。
      在给血液透析患者用药时,根据透析膜的种类有时也会被除去
[4],但一般来说,替考拉宁大多不能通过血液透析被除去[1,3,4],因此要注意监测血药浓度等,以确保必要的流量水平的血药浓度[4]
     
2.4 持续性非卧床腹膜透析(CAPD)患者[1,2]
      按
6mg/kg体重单次静脉负荷剂量给药后,在第一周中每袋透析液内按20mg/L的剂量给药,在第二周中于交替的透析液袋中按20mg/L的剂量给药,在第三周中仅在夜间的透析液袋内按20mg/L的剂量给药。
      三、治疗窗(治疗指数,有效阈值,有效浓度范围)
     
1. 中国和欧洲批准的说明书[1,3]中建议:在完成负荷剂量治疗方案后,在稳态时监测替考拉宁血清谷浓度,有助于确保达到最低血清谷浓度。
     
1.1 对于大多数革兰阳性菌感染,替考拉宁谷浓度应至少达到10mg/L[采用高效液相色谱法(HPLC)测定]或至少15mg/L[采用荧光偏振免疫测定法(FPIA)测定]。
     
1.2 对于心内膜炎或其他重度感染,替考拉宁谷浓度应达到15-30mg/L(采用HPLC法测定)或30-40mg/L(采用FPIA法测定)。
     
2. 在维持治疗期间,每周至少测定一次替考拉宁血清谷浓度,有助于保证浓度稳定。
     
3. 对于长期给药的患者、老年人、肾功能障碍或耳聋的患者,或者同时使用有可能引起肾障碍、听觉障碍的药物(氨基糖苷类抗生素、环利尿剂等)的患者,要注意监测血药浓度等确保安全性[4]
     
4. 在血药浓度显示为60μg/mL以上的病例中,血清肌酐异常波动的表达频率较高,因此,血药浓度在60μg/mL以上时,要注意肾损害、听觉障碍等副作用的表达[4]
     
5. 血药浓度在20μg/mL以上,肝功能检查值瞬间轻度上升[4]
     
6. 替考拉宁血清Cmin10 mg /L 的情况下,治疗成功的可能性为 79. 4%; 10- 20 mg /L的替考拉宁Cmin范围是具有最佳临床疗效和安全性的靶浓度[6]
     
7. 对重症感染或混合感染,或MRSA感染引起的心内膜炎、败血症及化脓性关节炎,谷浓度需达到20mg/L以上[7,8]
      四、药代动力学特征
     
1. 吸收[1]替考拉宁口服不吸收,可以肌内注射和静脉给药[9]。肌肉注射后的生物利用度非常高(90%)(与静脉注射相比)。肌肉注射(200mg,Qd)给药后2小时达到最大血药浓度(Cmax),均值(SD)12.1(0.9)mg/L。每12小时按6mg/kg/次负荷剂量静脉给药3-5次后,Cmax值范围为6070mg/L,谷浓度 (C0)通常在10mg/L以上。每隔12小时按12mg/kg/次负荷剂量静脉给药3次后,估计Cmax C0大约分别为100mg/L20mg/L。按6mg/kg/次、每天一次维持剂量给药后,估计CmaxC0分别约为70mg/L15mg/L。按12mg/kg/次、每天一次维持剂量给药后,C0值的范围为1830mg/L。口服给药后,替考拉宁不被胃肠道吸收。
     
2. 分布[1]替考拉宁在人体血浆中呈双相分布[9],与替考拉宁浓度无关。替考拉宁主要与人血清白蛋白结合,蛋白结合率范围为87.6~90.8%,不分布到红细胞中。稳态时分布容积(Vss)范围为0.7~1.4L/kg。替考拉宁主要分布在肺、心肌和骨组织中,其组织/血清比率超过1。在疱液、滑膜液和腹膜液中,其组织/血清比率在0.5~1之间。替考拉宁从腹膜液排泄的速率与从血清中的相同。在胸膜液和皮下脂肪组织中,其组织/血清比率在0.2~0.5之间。替考拉宁不易进入脑脊液(CSF)中。
     
3. 代谢[1]血浆和尿液中的主要化合物为原型替考拉宁,表明替考拉宁很少被代谢。主要通过羟基化生2种代谢物,占给药剂量的2~3%
     
4. 排泄[1]原型替考拉宁主要通过尿液排泄(16天内排泄80%),在给药后8天内粪便(胆汁排泄)中仅回收给药剂量的2.7%。在最近血样采集时间在8-35天的大部分研究中显示,替考拉宁消除半衰期的范围为100~170小时。替考拉宁的全身清除率较低,在10~14mL/h/kg之间,肾脏清除率在8~12mL/h/kg之间,表明替考拉宁主要通过肾脏排泄。
     
五、不良反应[1]
     
1.感染:脓肿(罕见);二重感染(非敏感微生物的过度生长)(无法根据现有数据评估)
     
2.血液和淋巴系统:白细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞减少(不常见);粒细胞减少、中性粒细胞减少(无法根据现有数据评估)
     
3.免疫系统:过敏反应(变态反应)(不常见);伴有嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应(DRESS)、过敏性休克(无法根据现有数据评估)
      神经系统:头晕,头痛(不常见);癫痫(无法根据现有数据评估)
      耳和迷路:耳聋,听力丧失、耳鸣、前庭障碍(不常见)
      血管疾病:静脉炎(不常见);血栓性静脉炎(无法根据现有数据评估)
      呼吸系统、胸及纵隔:支气管痉挛(不常见)
      胃肠疾病:腹泻、呕吐、恶心(不常见)
      皮肤和皮下组织疾病:皮疹、红斑、瘙痒(常见);红人综合症(如身体上半身发红)(罕见);中毒性表皮坏死松解症、
Stevens-Johnson综合征、多形红斑、血管性水肿、剥脱性皮炎、荨麻疹(无法根据现有数据评估)
      肾脏及泌尿系统:血肌酐增高(不常见);肾衰竭(包括急性肾衰竭)(无法根据现有数据评估)
      全身性疾病及给药部位反应:疼痛、发热(常见);注射部位脓肿、寒战(寒颤) (无法根据现有数据评估)
      其他:转氨酶增高(转氨酶短暂异常)、血碱性磷酸酶增高(碱性磷酸酶短暂异常)、血肌酐增高(血肌酐短暂增高)
     
六、治疗药物监测(TDM)方法
     
1. 监测分析方法:荧光偏振免疫分析法( fluorescence polarization immunoassay,FPIA) 、均相免疫比浊定量微球系统( quantitative microsphere system technology,QMS) 、高效液相色谱-紫外检测法(high performance liquid chromatography-ultraviolet,HPLC-UV) 、液相色谱-串联质谱联用法(liquid chromatography tandem mass spectrometry,LC/MS / MS)。
     
2. 量效模型应用:肾功能正常的成年和老年患者,TEC 的药动学参数符合三室模型,初始相、第二相和终末相的半衰期分别为 35 min、10 h 87 h[9]
     
3. 监测指征:在完成负荷剂量治疗方案后,在稳态时监测替考拉宁血清谷浓度,有助于确保达到最低血清谷浓度[1]
      4. 采集样本:在完成负荷剂量治疗方案后,在稳态时监测替考拉宁血清谷浓度
[1]。目前的报道采血时间一般在第4日给药前,标准尚不统一,主要与初始负荷给药剂量相关[9]
     
5. 样本处理:由于体内药物分析的样本较为复杂,所以一般需要对样本进行前处理,以除去样本中的蛋白质类和其他内源性杂质。TECTDM相关文献中多次提及用乙腈沉淀蛋白再加三氯甲烷萃取的方法[10]。此外,甲醇、高氯酸也是常用的沉淀试剂[11]
     
6. 监测策略:
   
(1)监测频率:每周监测血药浓度。如患者的肾功能发生明显变化(包括肾功能减退或恢复正常),也需及时进行浓度监测,避免浓度过高或不足[12]
   
(2)监护要点[1]
     
如果发生替考拉宁过敏反应,应立即停止治疗并启动相应的急救治疗措施。已知对万古霉素过敏的患者必须慎用替考拉宁,因为可能发生交叉过敏反应,包括致死性过敏性休克。
     
观察到罕见病例(甚至在第一次给药时)出现“红人综合征”(一种综合症状,包括瘙痒、荨麻疹、红斑、血管神经性水肿、心动过速、低血压、呼吸困难)。停止输液或降低输液速度可能会终止这些反应。
     
已有关于使用替考拉宁发生危及生命、或甚至发生致死性皮肤反应Stevens-Johnson综合征(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)的报道。如果出现SJSTEN症状或体征(如进展性皮疹,经常伴有水泡或粘膜病变),应立即停止替考拉宁治疗。
     
有使用替考拉宁出现血小板减少的报道。在治疗期间推荐进行定期血液学检查,包括全血细胞计数。
     
有使用替考拉宁出现肾衰竭的报道。对于肾功能不全患者和/或接受替考拉宁治疗的同时或序贯服用其他已知有肾毒性药物(氨基糖苷类、多粘菌素E、两性霉素B、环孢素和顺铂)的患者,应密切监测,同时还包括进行听力测试。
     
与其他糖肽类相同,使用替考拉宁治疗的患者中报道出现耳毒性(耳聋和耳鸣)(见不良反应)。对于替考拉宁治疗期间出现听力损伤或内耳疾病体征和症状的患者,应进行谨慎评估和监测,特别是长期治疗和肾功能不全的患者。对于接受替考拉宁治疗的同时或序贯服用其他已知有神经毒性/耳毒性药物(氨基糖苷类、环孢素、顺铂、呋塞米和依他尼酸)的患者,应进行密切监测,如果出现听力减弱应评估替考拉宁治疗的获益。当替考拉宁需要与有耳毒性和/或肾毒性的药物合用时,应特别注意,推荐进行常规血液学检查及肝肾功能检查。
     
替考拉宁对驾驶和操纵机器能力有轻微影响。替考拉宁可引起头晕和头痛。可能影响驾驶车辆或操纵机器的能力。出现上述不良影响的患者不应驾驶车辆或操纵机器。
      七、注意事项
     
1. 食物:暂无相关信息
     
2. 年龄/性别:除非有肾损害,否则老年患者无需调整剂量。儿童因肝肾功能等差异,替考拉宁体内代谢较成人存在更多变异,因此对儿童患者,监测替考拉宁药物浓度,并根据TDM调整剂量是很有必要的[10]
     
3. 疾病:对于肾功能不全的成人和老年患者,未要求调整剂量,直到治疗第4天,在治疗第4天后应调整剂量,使血清谷浓度维持在至少10mg/L1。低蛋白血症时,替考拉宁的血浆蛋白结合率降低,游离药物浓度增加,肾毒性增加[10]
     
4. 药物相互作用[1]
   
(1)替考拉宁和氨基糖苷类药物溶液存在配伍禁忌,不能混合注射;但是,二者在透析液中可以配伍,治疗CAPD-相关腹膜炎时可以自由配伍使用。
   
(2)替考拉宁治疗的同时或序贯服用其他已知有肾毒性或耳毒性药物时应谨慎。这些药物包括氨基糖苷类、粘菌素、两性霉素B、环孢素、顺铂、呋塞米和依他尼酸。但是,没有证据表明这些药物与替考拉宁合用时出现协同毒性。
     
八、遗传药理[1]
      血浆和尿液中的主要化合物为原型替考拉宁,表明替考拉宁很少被代谢。主要通过羟基化生成
2种代谢物,占给药剂量的2~3%

参考文献
[1]中国国家药品监督管理局NMPA药品信息和国内已上市药品的说明书(国内药品说明书参考药智网数据库和相关企业官网信息);
[2]美国Food&Drug Administration (FDA) Approved Drugs
[3]欧洲European Medicines Agency(EMA)
https://www.ema.europa.eu/en/documents/psusa/teicoplanin-list-nationally-authorised-medicinal-products-emea/h/n/psr/s/0025_en.pdf(国家授权药品目录-替考拉宁)
https://www.ema.europa.eu/en/documents/psusa/teicoplanin-cmdh-scientific-conclusions-grounds-variation-amendments-product-information-timetable/h/n/psr/s/0025_en.pdf (国家授权药品信息的修正-替考拉宁;更新至2021118日)
https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/targocid-article-30-referral-annex-iii_en.pdf  (国家授权药品信息的修正-替考拉宁;更新至2021118日)
[4]日本医药品医疗器械综合机构(PDMA)药品批文
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/480235_6119401D1108_1_04(注射剂,更新至2016129日)
https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuSearch/
[5]替考拉宁临床应用剂量专家共识组. 替考拉宁临床应用剂量专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,(7):500-508.
http://rs.yiigle.com/CN112147201607/899488.htm
[6]Wang T,Li N,Hu S,et al. Factors on trough teicoplanin levels, associations between levels, efficacy and safety in patients with gram-positive infections[J]. Int J Clin Pharmacol Ther,2015,53(5):356-362. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25828639/
[7]Pea F, Brollo L, Viale P, et al. Teicoplanin therapeutic drug monitoring in critically ill patients: a retrospective study emphasizing the importance of a loading dose[J]. J Antimicrob Chemother, 2003,51(4):971-975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12654757/
[8]Yamada T, Kubota T, Nakamura M, et al. Evaluation of teicoplanin concentration and safety analysis in neonates[J]. Int Antimicrob Agents,2014,44(5):458-462.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25218156/
[9]李朋梅,陈文倩,王晓雪等.替考拉宁的药动学影响因素及治疗药物监测研究进展[J].中国医院用药评价与分析,
2016,16 (7) : 865-868. http://yypf-china.com/index.php?m=search
[10]徐硕,徐文峰,金鹏飞,等.替考拉宁分析方法的研究进展[J].中国药师,
2017,20(12):2221-2224.http://zgyszz.cnjournals.org/ch/reader/key_query.aspx
[11]沈琮,陈文倩,张相林. 替考拉宁治疗药物监测进展
[J]. 中国医院用药评价与分析,2019,07:890-894+896.http://yypf-china.com/index.php?m=search
[12]抗生素-替考拉宁. 张相林等. 治疗药物监测临床应用手册[M], 人民卫生出版社, 2020: 96-99.https://www.pmphmall.com/gdsdetail/637932-315530)


(以上内容更新于2021419日)

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