我们有时在处方中会看到生地黄和熟地黄配伍， 或鲜地黄和熟地黄配伍应用的情况，对临床中药师来说就会提出这样的问题：不同地黄炮制品可不可以配伍使用，那什么情况下可以配伍使用。为此我们做了资料整理供大家参考。
      地黄来源于玄参科植物地黄Rehmannia glutinosa Libosch.块根，是临床上一味常用的中药。经修制、烘焙、酒炖或蒸不同炮制方法加工，地黄可分“鲜地黄”、“生地黄”和“熟地黄”。
      鲜地黄和生地黄味甘苦而性寒，归心、肝、肾经，均具有清热凉血、滋阴生津的功效，适用于温病热入营血之髙热神昏、温毒发斑，血热妄行之吐血衄血、便血崩漏、斑疹紫黑，久病伤阴之骨蒸潮热、内热消渴及阴虚肠燥便秘。然鲜地黄多汁，苦重于甘，清热生津、凉血止血力强，热甚伤津及血热妄行者多用。生地黄质润，甘重于苦，清热力稍差而长于滋阴养血，阴虚血热、骨蒸潮热多用。熟地黄味甘而性温，归肝、肾经，补血滋阴，益精填髓。用于血虚萎黄，心悸怔忡，月经不调，崩漏下血，肝肾阴虚，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，内热消渴，眩晕，耳鸣，须发早白。
      然而，由于鲜地黄、生地黄及熟地黄来源相同，且三者均具有养阴生津的功效，部分医家对于鲜地黄或生地黄与熟地黄的同用存在疑问。故笔者将学习过程中遇到的鲜地黄或生地黄与熟地黄联用的方剂总结于下，以期为临床应用提供参考。
      1、甘露饮 《太平惠民和剂局方》（宋）
      原文：治丈夫、妇人、小儿胃中客热，牙宣口气，齿龈肿烂，时出脓血，目睑垂重，常欲合闭；或频饥烦，不欲饮食，及赤目肿痛，不任凉药，口舌生疮，咽喉肿痛，疮疹已发、未发，皆可服之。又疗脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病，身面皆黄，肢体微肿，胸满气短，大便不调，小便黄涩，或时身热，并皆治之。
      药物组成：枇杷叶（刷去毛）、干熟地黄（去土）、天门冬（去心，焙）、枳壳（去瓤，麸炒）、山茵陈（去梗）、生干地黄、麦门冬（去心，焙）、石斛（去芦）、甘草（炙）、黄芩各等分。
      煎煮：上等分，为末。每服二钱，水一盏，煎至七分，去滓温服，食后，临卧。小儿一服分两服，仍量岁数，加减与之。
      功效：滋阴清热，行气利湿。
      主治：胃中湿热。心胃之热上冲，牙宣口气，牙龈肿烂，时出脓血；咽喉肿痛，口舌生疮，目赤肿痛；湿热黄疸，阴虚盗汗，胃脘疼痛。
      方解：方中枇杷叶苦降性微寒，入胃经长于清胃热，降胃火；石斛、天冬、麦冬合用以滋阴清热，益胃生津；肾为胃之关，肾关不利则胃气不转。生地性寒味甘，清热凉血、养阴生津，熟地益精养血补肾，二者合用有滋肾阴养精血的功效；二冬配二地，取其上清心肺，下滋肾阴，并能养精血，润肠通便；滋阴药中加入茵陈清热燥湿，利胆退黄；黄苓清泻实火，解毒燥湿，补泻兼施，正邪两顾；枳实苦寒降泄通便，破气消积；甘草补肺益气，养心润肺，调和诸药。
      2、当归六黄汤 《兰室秘藏》（金·李东垣）
      原文：治盗汗之圣药也。
      药物组成：当归、生地黄、黄芩、黄柏、黄连、熟地黄各等分，黄芪加一倍。
      煎煮：上药为粗末，每服五钱，水二盏煎至一盏，食前服，小儿减半服之。
      功效：滋阴泻火，固表止汗。
      主治：阴虚火旺盗汗。发热盗汗，面赤心烦，口干唇燥，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，脉数。
      方解：方中当归养血增液，血充则心火可制；生地、熟地入肝肾而滋肾阴。三药合用，使阴血充则水能制火，共为君药。盗汗因于水不济火，火热熏蒸，故臣以黄连清泻心火，合以黄芩、黄柏泻火以除烦，清热以坚阴。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。汗出过多，导致卫虚不固，故倍用黄芪为佐，一以益气实卫以固表，一以固未定之阴，且可合当归、熟地益气养血。诸药合用，共奏滋阴泻火，固表止汗之效。
      3、圣愈汤《兰室秘藏》（金·李东垣）
      原文：治诸恶疮，血出多而心烦不安，不得睡眠，亡血故也，以此药主之。
      药物组成： 生地黄、熟地黄、川芎、人参已上各三分，当归身、黄芪已上各五分。
      煎煮：上㕮咀，如麻豆大。都作一服，水二大盏，煎至一盏，去滓，稍热无时服。
      功效：益气补血摄血。
      主治：气血两虚之证。失血过多，气血两虚，面色无华，体倦神衰，夜寐不宁，舌质淡，脉细弱。
      方解：方中人参、黄芪大补元气，以气统血；川芎、当归身活血补血，行血中之气；生地黄、熟地黄养血滋阴。全方共奏益气摄血补血之效。
      4、大秦艽汤 《素问病机气宜保命集》（金·刘完素）
      原文：中风，外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋，故手足不能运动，舌强不能言语，宜养血而筋自柔，大秦艽汤主之。
      药物组成：秦艽三两，甘草、川芎、当归、白芍药、石膏各、川独活各二两，川羌活、防风、黄芩、吴白芷、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓各一两，细辛半两 
      煎煮：上十六位，剉，每服一两，水煎，去滓，温服，无时，如遇天阴，加生姜七片煎。如心下痞，每两加枳实一钱，同煎。
      功效：祛风清热，养血活血。
      主治：风邪初中经络证。口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动，风邪散见，不拘一经者。
      方解：方中重用秦艽祛风清热，通经活络，为君药。羌活、独活、防风、白芷、细辛等辛散之品，祛风散邪，助君药祛风之力，并为臣药。语言与手足运动障碍，除经络痹阻外，与血虚不能养筋相关，且风药多燥，易伤阴血，故伍以熟地、当归、白芍、川芎养血活血，使血足而筋自荣，络通则风易散，寓有“治风先治血，血行风自灭”之意，并能制诸风药之温燥;脾为气血生化之源，故配白术、茯苓、甘草益气健脾，以化生气血；生地、石膏、黄芩清热，是为风邪郁而化热者设，以上共为方中佐药。甘草调和诸药，兼使药之用。本方用药，以祛风散邪为主，配伍补血、活血、益气、清热之品，疏养结合，邪正兼顾，共奏祛风清热，养血通络之效。
      5、百合固金汤 《慎斋遗书》（明·周之千）
      原文：手太阴肺病，有因悲哀伤肺，患背心前胸肺募间热，咳嗽咽痛，咯血，恶寒，手大拇指循白肉际间上肩背，至胸前如火烙，宜百合固金汤。
      药物组成：熟地、生地、归身各三钱， 白芍、甘草各一钱， 桔梗、元参各八分，贝母、麦冬、百合各半钱， 如咳嗽，初一二服加五味子二十粒。
      功效：滋润肺肾，止咳化痰。
      主治：肺肾阴亏，虚火上炎证。咳嗽气喘，痰中带血，咽喉燥痛，头晕目眩，午后潮热，舌红少苔，脉细数。
      方解：肺乃肾之母，肺虚及肾，病久则肺肾阴虚，阴虚生内热，虚火上炎，肺失肃降，则咳嗽气喘；虚火煎灼津液，则咽喉燥痛、午后潮热，甚者灼伤肺络，以致痰中带血。治宜滋养肺肾之阴血，兼以清热化痰止咳，以图标本兼顾。方中百合甘苦微寒，滋阴清热，润肺止咳；生地、熟地并用，滋肾壮水，其中生地兼能凉血止血。三药相伍，为润肺滋肾，金水并补的常用组合，共为君药。麦冬甘寒，协百合以滋阴清热，润肺止咳；玄参咸寒，助二地滋阴壮水，以清虚火，兼利咽喉，共为臣药。当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；贝母清热润肺，化痰止咳，俱为佐药；桔梗宣肺利咽，化痰散结，并载药上行；生甘草清热泻火，调和诸药，共为佐使药。
      6、一阴煎《景岳全书》（明·张景岳）
      原文：一阴煎此治水亏火胜之剂，故曰一阴。凡肾水真阴虚损，而脉证多阳，虚火发热，及阴虚动血等证，或疟疾伤寒屡散之后，取汗既多，脉气虚弱，而烦渴不止，潮热不退者，此以汗多伤阴，水亏而然也，皆宜用此加減主之。
      药物组成：生地二钱，熟地三五钱，芍药二钱，麦冬二钱，甘草一钱，牛膝一钱半，丹参二钱
      煎煮：水二盅，煎七分，食远温服。
      功效：滋阴清热，润肺止咳，止血。
      主治：肾水真阴虚损，而脉证多阳，虚火发热，及阴虚动血；或疟疾伤寒，屡散之后，取汗既多，脉气虚弱而烦渴不止，潮热不退者。
      方解：生地养阴清热凉血，熟地滋阴补肾；芍药养血和阴，合地黄、丹参以奏养血调血之力；麦冬生津清热润燥；牛膝补肾，合丹参有调经之妙；甘草益脾胃，调诸药。诸药合用，共奏滋肾益阴，和血调经之功。
      7、化阴煎《景岳全书》（明·张景岳）
      原文：化阴煎治水亏阴涸，阳火有余，小便癃闭，淋浊疼痛等证。
      药物组成：生地黄，熟地黄，牛膝，猪苓，泽泻，生黄柏，生知母各二钱。绿豆三钱。龙胆草钱半。车前子一钱
      煎煮：水二盅，加食盐少许，用文武火煎八分，食前温服，或冷服。
      功效：滋阴降火，利水通淋。
      主治：主治水亏阴涸，阳火有余，小便癃闭，淋浊疼痛，舌红，脉数。
      方解：方中熟地甘温，善于填精益髓，滋肾水，能降阴虚而升之虚火，伍以甘寒的生地和知母养阴生津，滋肺肾之阴而润燥；同时，方中苦寒的黄柏、知母清热泻火，二药相须为用，既滋肾水之不足，更泻妄动之相火；龙胆草苦寒，清泄下焦湿热，泻膀胱之火；绿豆性凉，能清火下气，补五脏阴气；车前子、猪苓、泽泻甘淡除湿，利水通淋，使热从小便而去；牛膝味苦甘，性降而滑，能引药下行。诸药相协则肾水得充，肝阳得潜，膀胱热泻，小便自能通畅无碍矣。
      8、保阴煎《景岳全书》（明·张景岳）
      原文：保阴煎治男妇带浊遗淋，色赤带血，脉滑多热，便血不止，及血崩血淋，或经期太早，凡一切阴虚内热动血等证。
      药物组成：生地、熟地、芍药各二钱、山药、川续断、黄芩、黄柏各一钱半、生甘草一钱
      煎煮：上以水二盅，煎七分，食远温服。
      功效：滋阴降火，清热凉血。
      主治：阴虚内热，症见带下淋浊，色赤带血，血崩便血，舌红，脉数。
      方解：阴虚火旺，虚火灼络，血溢脉外，则可见经期过早及出血诸证，脉滑多为浮滑，为阴虚之脉，热则以五心烦热多见，治疗当以滋阴凉血为主。生地、熟地，补肾补血、滋阴凉血；芍药，滋阴和营且能敛阴；黄芩、黄柏，泻火坚阴；山药甘淡实脾，健脾益肺，补肾固精，养阴生津，与甘草伍用，益气安中，预护中土，免苦寒伤中之虞，且能调和诸药，又防黄芩、黄柏苦寒伤阴；川续断，补肝肾，固冲任，通血脉。诸药补而不滞，清而不伤中，标本兼治，诸证可解。
      9、月华丸《医学心悟》卷三 （清·程钟龄）
      原文：滋阴降火，消痰，祛瘀，止咳，定喘，保肺，平肝，消风热，杀尸虫，此阴虚
      药物组成：天冬（去心蒸） 麦冬（去心蒸） 生地（酒洗） 熟地（九蒸晒） 山药（乳蒸） 百部（蒸）沙参（蒸） 川贝母（去心蒸） 真阿胶（各一两） 茯苓（乳蒸） 獭肝 广三七（各五钱）
      功效：滋阴润肺，镇咳止血。
      主治：肺肾阴虚，劳瘵久嗽，或痰中带血，舌红苔少，脉细数。
      方解：本方中天门冬、麦门冬、生地黄、熟地黄、沙参、阿胶益肾润肺，滋阴清热，养血止血；百部、川贝母、獭肝润肺化痰，止咳杀虫；三七止血不留瘀；茯苓、山药益气健脾，培土生金；桑叶、菊花疏风宣肺，协调气机，降中有升。综合整首方剂，标本兼顾，肺脾肾并举。

      地黄的药用历史悠久，历代经典名方中收录了生干地黄、干熟地黄、生地黄、熟地黄等多个品种。甘露饮中所载的“生干地黄”与“干熟地黄”分别为现代的生地黄和熟地黄。但“生地黄”在不同历史时期本草著作中则有两种含义： 一指今之“鲜地黄”，二指今之“生地黄”，故临床上对于部分方剂中生地黄的炮制品选择存在疑义。王军等通过对历代本草中地黄品种的考证，推断当归六黄汤、圣愈汤、大秦艽汤中的“生地黄”即为现代的“生地黄”^[1]。结合这三个方所主治病证及生地黄与鲜地黄的功能主治，笔者认为在临床应用中选择生地黄合理。查阅文献，目前暂无百合固金汤、一阴煎、化阴煎、保阴煎及月华丸所载“生地黄”炮制品的考证。然而，此五方所主治病证中均可见阴虚内热动血之证，故笔者建议对于症见咳血、尿血、便血、崩漏等血热妄行的患者，可考虑选用鲜地黄，无血热出血之征象者应用生地黄即可。
      综合上述总结的甘露饮、当归六黄汤、圣愈汤、大秦艽汤、百合固金汤、一阴煎、化阴煎、保阴煎及月华丸九个方剂，生地黄/鲜地黄与熟地黄在阴虚兼血热或出血情况时，可酌情同用之。但地黄生者甘寒阴柔，熟者味厚粘腻，均有碍胃之弊，因此脾弱有湿、食少便溏及气滞痰多者，应慎用或与芳香健胃药同用。

[1]王军,程铭恩,詹志来,张卫,杨洪军,彭华胜. 经典名方中地黄品种的演变与考证[J]. 中华医史杂志,2020,05:275-282.

审校/ 柳芳  中日友好医院药学部 主管药师

(注：封面图来源于网络，与文章内容无关。）